Comment se déroule l’intervention ?

Le patient rentre la veille de l’intervention après 5 jours de régime d’épargne digestive (régime sans résidu). Il devra diminuer au maximum la présence de matières dans son colon par la prise de 2 litres de purge. L’intervention est réalisée dans la majorité de cas en coelioscopie. Elle nécessite une anesthésie générale avec une durée variant de 2 à 3 heures. L’avantage est une reprise plus rapide de la vie normale. Cette voie technique peut néanmoins dans tous les cas être transformée en laparotomie (grande incision traditionnelle) en raison de difficultés qui peuvent être rencontrées. Les pertes sanguines sont habituellement très faibles, négligeables. Cependant une transfusion peut être nécessaire pour corriger une anémie préexistante, liée à la maladie qui motive l’opération. Le premier temps de l’opération proprement dite consiste en l’exploration de la cavité abdominale avec une exploration du foie (à la recherche de métastases qui n’auraient pas été visualisées par les examens d’imagerie réalisés durant la période préopératoire), ainsi qu’en l’exploration de la totalité du côlon et du rectum. Elle peut être complétée en cas de doute par une échographie réalisée pendant l’intervention. Le second temps consiste à enlever la tumeur proprement dite. Sa résection suppose la section et la ligature préalable de l’artère irriguant la partie de l’intestin atteint et de la veine la drainant et l’ablation de l’ensemble des ganglions répartis le long de ces vaisseaux.

La partie du côlon enlevée comprend la zone cancéreuse et une dizaine de centimètres du gros intestin situé en amont et en aval de la tumeur. Le circuit intestinal est rétabli grâce à une suture (anastomose) réalisée au fil ou avec une agrafeuse automatique des deux segments du côlon restant. L’intervention se termine par la fermeture des différents plans musculaires et de la peau par des fils. En ce qui concerne les tumeurs du bas rectum, l’intervention peut nécessiter, en plus de l’abord abdominal décrit précédemment, un abord périnéal, c’est-à-dire un abord de la tumeur directement par l’anus. La suite de l’intervention dépend de la possibilité ou non de rétablir le circuit intestinal. Quand l’ablation de l’anus est nécessaire, le périnée (la zone proche de l’anus) est refermé par des fils et un anus artificiel définitif est confectionné à partir du côlon gauche (colostomie définitive). Quand le circuit intestinal peut être rétabli, une suture entre l’anus et le côlon restant est réalisée. Afin de protéger pendant 8 à 12 semaines la suture entre le côlon et l’anus, un anus artificiel temporaire est réalisé au niveau du petit intestin (iléostomie).

Quand la tumeur concerne le côlon sigmoïde, le cancer peut obstruer l’intestin et entraîner une occlusion colique, c’est-à-dire que le côlon en amont de la tumeur se distend et le transit par l’anus ne se fait plus. Dans ce cas, une intervention en urgence est nécessaire. Une première solution consiste à enlever le côlon sigmoïde porteur de la tumeur ainsi que la graisse autour. Le rétablissement du circuit intestinal ne peut être réalisé car le côlon est très distendu. Dans cette situation d’urgence, l’intestin n’ayant pas été préparé, c’est-à- dire contenant encore des matières fécales, la suture risque de ne pas tenir. Le chirurgien réalise alors une stomie temporaire après l’ablation de la tumeur. Après 2 à 3 mois, le rétablissement de la continuité est réalisé par anastomose colorectale (suture entre le côlon et le rectum). Une deuxième solution consiste à ne réaliser qu’une stomie au-dessus de la tumeur sans enlever la tumeur pour lever l’occlusion colique. Huit jours après cette première intervention, le chirurgien réalise une deuxième intervention consistant à enlever la stomie et le sigmoïde contenant la tumeur, puis à rétablir la continuité digestive par une anastomose colorectale. Toutes ces interventions conduisent à couper (réséquer) environ 30 cm du gros intestin dont la longueur totale est d’1,5 à 2 mètres. Leur durée est d’environ 2 à 4 heures en fonction des conditions opératoires. Dans certains cas, après avoir abaissé le côlon gauche, il est possible de créer avec la partie terminale du côlon un petit réservoir permettant de remplacer le rectum enlevé. La suture du côlon abaissé à l’anus étant fragile, il est nécessaire de la protéger par un anus artificiel temporaire qui permettra de dériver les matières fécales en amont de cette suture pendant la période de cicatrisation. Cet anus artificiel est supprimé 2 mois après l’intervention. Si le pôle inférieur de la tumeur est trop proche du sphincter, il peut être alors nécessaire de retirer le rectum et l’anus et de réaliser un anus artificiel, c’est-à-dire une colostomie définitive: abouchement du côlon à un orifice cutané par lequel les matières fécales vont s’évacuer.

Le terme stomie signifie qu’un segment intestinal est abouché à la peau de l’abdomen latéralement à l’ombilic. Ce segment est fixé à la peau lors de l’intervention chirurgicale grâce à du fil résorbable. Une poche autocollante en matière synthétique, pouvant se vidanger, est positionnée autour de cet orifice. Elle permet le recueil des matières fécales dont l’évacuation n’est plus contrôlée par le sphincter anal. Cette poche jetable doit être changée à chaque fois qu’elle est pleine. Cet anus artificiel remplace l’anus naturel et évacue les selles à sa place. Il peut être temporaire ou définitif selon les cas. La colostomie définitive (anus artificiel définitif) réalisée dans le cadre d’un cancer du rectum très bas situé correspond à l’abouchement à la peau du segment de côlon restant. Les matières fécales s’évacuent alors définitivement par ce segment et non plus par l’anus qui a été enlevé. L’iléostomie (anus artificiel temporaire) correspond à l’abouchement de la partie terminale de l’intestin grêle (iléon) à la peau. L’extériorisation latérale de ce segment de petit intestin permet d’évacuer les matières à ce niveau protégeant ainsi la suture intestinale réalisée en aval sur le rectum.

La situation diffère selon la nature de la stomie. Lorsque l’anus artificiel est temporaire, les selles évacuées sont liquides car le transit intestinal est écourté (puisqu’il n’y a pas de passage par le côlon). Quand il est définitif, le transit est quasiment complet et les selles évacuées sont donc solides. L’anus artificiel temporaire est maintenu en général pendant une période d’environ 6 à 8 semaines. Du fait du caractère liquide des selles, il est généralement nécessaire de suivre un régime alimentaire pauvre en fibres et de consommer au moins un 1,5 litres de boisson par jour pour compenser les pertes d’eau supplémentaires qui sont comprises entre un 1/2 litre et 1 litre par jour. En cas d’anus artificiel définitif, le patient doit s’habituer à une nouvelle contrainte, mais sa stomie ne sera pas un handicap. Progressivement il pourra reprendre l’ensemble de ses activités antérieures. Les selles sont recueillies dans une poche qui comporte une partie adhésive qui adhère à la peau et un filtre pour évacuer et désodoriser les gaz. Cette poche est fermée et jetable. Lors du changement de la poche, il est nécessaire d’enlever les débris de selles sur la stomie et de nettoyer la peau autour. Il existe actuellement des techniques de lavement par la stomie qui évitent l’émission de selles par la poche pendant 48 heures autorisant ainsi, durant cette période le port d’une poche plus petite. Ces lavements permettent donc de décider des périodes d’évacuation des selles. Compte tenu du caractère solide des selles, aucun régime alimentaire particulier n’est à recommander. La reprise du sport et, en particulier, des baignades peut tout à fait être envisagée après 1 mois à la simple condition d’effectuer un changement de poche avant le bain. La vie de couple et la vie de famille sont tout à fait compatibles.

Il faut savoir enfin que 80.000 à 100.000 personnes sont actuellement stomisées en France et que des associations se sont créées à l’échelon local et national pour leur venir en aide. Des réunions leur permettent d’échanger des idées et des expériences sur la vie quotidienne, le matériel…

 

Schéma 3 :  Résection antérieure du Rectum avec anastomose colo-rectale basse et iléostomie latérale de protection

 
 
Schéma 4 :  Résection antérieure du rectum avec colostomie iliaque terminale définitive (AAP Amputation Abdomino-Périnéale)

Lorsque l’intervention est terminée, vous êtes transféré en salle de réveil pour un minimum de 2 heures. Seront surveillés votre état de conscience, votre pouls, votre saturation en oxygène, votre respiration et les drains éventuels. Habituellement, nous ne mettons pas  de sonde naso-gastrique c’est à dire de tuyau passant par le nez et qui va dans l’estomac pour l’aspirer. Lorsque le patient revient dans sa chambre, plusieurs « tuyaux» ou « tubes» sont reliés à son corps. Une sonde nasale permet de lui délivrer de l’oxygène pendant les quelques heures qui suivent sa sortie de la salle d’opération. Une sonde urinaire permet d’assurer la bonne vidange de sa vessie pendant 1 à 3 jours. La perfusion, généralement administrée dans une veine de son bras, permet de lui apporter les liquides (ou solutions) qui garantissent son hydratation et de lui injecter des médicaments contre la douleur. La perfusion ne sera enlevée que lorsque la reprise du transit autorisera une alimentation solide, en général au bout de 3 à 4 jours. L’apparition de gaz signe la reprise du transit. Il n’est pas rare de ne pas avoir de selles pendant les 7 à 10 premiers jours suivant l’intervention. Les premières matières fécales peuvent être diarrhéiques avec des traces de sang. Le soir ou lendemain de l’intervention, vous serez levé. Les sondes et drains seront progressivement enlevés dans les jours suivants. Vous reprendrez l’alimentation progressivement, en général le lendemain, en commençant d’abord par la boisson puis progressivement les aliments solides. A domicile dans les suites de l’intervention, aucun régime n’est recommandé et le patient peut donc manger de tout y compris les légumes et fruits. La durée d’hospitalisation varie de 5 à 7 jours après l’intervention. Progressivement vous pourrez reprendre une activité normale. L’arrêt de travail est d’environ 3 semaines après la sortie du service. L’activité physique pourra  être reprise à partir de la troisième semaine après l’intervention mais il faudra compter 4 à 6 semaines pour un retour complet à la normale. Le premier mois post-opératoire  est marqué par une grande asthénie (fatigue). Parfois, une maison de convalescence est souhaitable mais n’est jamais impérative. Un mois après l’intervention, une consultation de contrôle post-opératoire auprès de votre chirurgien est souhaitable.