Docteur, dois-je me faire opérer ?

La chirurgie est actuellement le seul traitement qui permet d’obtenir la guérison d’un cancer du côlon ou du rectum. Elle doit donc être réalisée chaque fois que possible. Dans le cas du cancer du rectum, la chirurgie peut être précédée d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie. En l’absence de prise en charge médicochirurgicale, la tumeur risque immanquablement de se compliquer à terme d’une hémorragie (saignement), d’une occlusion intestinale (interruption complète du transit) ou d’une perforation intestinale. Ces complications nécessiteraient alors une intervention chirurgicale en urgence et imposent généralement la réalisation d’un anus artificiel. Cet anus artificiel aurait souvent pu être évité si l’intervention avait eu lieu « à froid », c’est-à-dire à distance de toute complication nécessitant un traitement en urgence.

Plusieurs types de traitements sont utilisés et peuvent être associés : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie. Dans tous les cas, ils sont adaptés aux caractéristiques de la tumeur et à son stade d’évolution. La chirurgie est le traitement principal dans la plupart des cas, consistant à enlever la tumeur et les ganglions de voisinage. L’intervention consiste à enlever le colon malade et à remettre « bout à bout » le colon sur le rectum en confectionnant une anastomose colo-rectale, c’est à dire une suture du colon sur le rectum en évitant la réalisation d’une stomie (encore appelée anus artificiel ou même « poche »). L’étendue de la résection est fonction de la maladie. Cette anastomose réalisée autrefois en suturant le colon avec du fil est actuellement effectuée avec des pinces automatiques qui agrafent le colon et permettent d’augmenter le niveau de sécurité de la suture. Parfois, en fait rarement, et de plus en plus rarement, cette couture n’est pas réalisée, conduisant à la création d’une stomie. Exceptionnellement cette stomie est définitive: une lésion du rectum, très basse, atteignant l’anus, a obligé à le sacrifier. Parfois la réalisation de l’anastomose n’est pas souhaitable au cours de la même opération, les conditions de cicatrisation étant défavorables (occlusion, infection par abcès ou péritonite…). Il est donc établi une colostomie temporaire pour deux à trois mois. Ces situations sont largement prévisibles, votre chirurgien vous expliquera votre situation personnelle.

La chirurgie a deux objectifs: enlever la tumeur de façon complète d’une part, et préciser le stade d’évolution du cancer, d’autre part. Le principe de base consiste à enlever le segment intestinal au sein duquel se situe la tumeur et à restaurer la continuité en suturant les extrémités restantes. Le type d’intervention diffère selon qu’il s’agit d’un cancer du rectum ou du côlon. L’intervention pour cancer du côlon consiste à enlever le segment d’intestin sur lequel est située la tumeur. La graisse, entourant le côlon, dans laquelle la tumeur aurait pu s’étendre et qui contient des ganglions susceptibles d’être envahis, doit aussi être enlevée. Après l’ablation, les deux segments d’intestin restant sont suturés l’un à l’autre pour rétablir la continuité digestive. Si la tumeur se situe sur le côlon droit, le chirurgien réalise une colectomie droite c’est-à-dire l’ablation de la partie droite du côlon puis pratique une anastomose iléo-colique (c’est-à-dire une suture entre l’iléon – partie terminale de l’intestin grêle – et le côlon restant). De même, si le cancer est situé sur la partie droite du côlon transverse, l’intervention consiste à enlever la partie droite du côlon et d’étendre cette résection à la partie droite du côlon transverse; l’anastomose sera entre l’iléon terminal et la partie gauche du côlon transverse. Si la tumeur est localisée sur le côlon gauche ou la partie gauche du côlon transverse, le chirurgien réalise une colectomie gauche puis pratique une anastomose colo-colique (c’est-à-dire une suture entre le côlon transverse restant et le côlon sigmoïde). Si la tumeur est localisée sur le côlon sigmoïde (partie basse du côlon gauche), le chirurgien réalise une sigmoïdectomie puis pratique une suture entre le côlon gauche et le rectum. La résection du côlon lors d’un cancer du côlon gauche ou du côlon sigmoïde est réalisée en fonction de la localisation exacte de la tumeur et l’anastomose est appelée anastomose colorectale ou colocolique en fonction du niveau de résection.

L’intervention pour le cancer du rectum varie selon la localisation tumorale. Quand l’atteinte est située sur la partie haute du rectum, l’intervention est comparable à celle du cancer du côlon gauche. Quand elle est plus basse, l’intervention consiste en une ablation de l’ensemble du rectum et du territoire graisseux et vasculaire qui l’entoure qu’on appelle le mésorectum. Un rétablissement de la continuité du tube digestif entre le côlon et l’anus est possible si le pôle inférieur de la tumeur est à plus d’1 centimètre du sphincter anal (muscle permettant de contrôler l’évacuation des selles).

Schéma 1: Colectomie gauche avec anastomose colo-rectale
 

Schéma 2 : Iléo-colectomie droite avec anastomose iléo-colique transverse


Si la technique de référence est, pour l’instant, la chirurgie classique, qui permet un abord direct de la tumeur, la chirurgie sous cœlioscopie correspond à une des innovations les plus significatives de la chirurgie digestive de ces dix dernières années. Elle permet de réaliser la plupart des interventions de chirurgie classique. Son avantage est de diminuer la taille de la cicatrice, de réduire les douleurs postopératoires comme la durée de l’hospitalisation. Elle est faite sous anesthésie générale. Cette technique a été évaluée d’abord pour les cancers du côlon dans les centres spécialisés et ses résultats sont équivalents à ceux obtenus par chirurgie classique lorsqu’elle est techniquement possible et est réalisée par un chirurgien expérimenté. Elle peut donc être proposée comme une alternative à la chirurgie classique. C’est aussi le cas pour certains cancers du rectum. En fait, plus que la voie d’abord, chirurgie classique ou chirurgie sous cœlioscopie, l’important est que le chirurgien puisse enlever complètement la tumeur afin de vous donner les meilleures chances de guérir du cancer. En pratique, en cœlioscopie une petite incision est réalisée dans la peau. Elle permet, dans un premier temps, de gonfler la cavité abdominale avec du gaz puis d’introduire une caméra. Dans un second temps, d’autres petites incisions sont réalisées. Elles permettent, sous contrôle de la caméra, d’introduire les instruments chirurgicaux nécessaires à l’intervention proprement dite.