Qu’est ce que le cancer du testicule ?

Le cancer du testicule est une tumeur rare mais caractérisée par deux faits notables: elle survient chez l’homme jeune et il est guérissable. Le diagnostic est parfois trompeur et pourtant il doit être rapide, car le traitement sera d’autant plus simple et moins toxique que l’extension de la maladie sera plus limitée. Le traitement peut comporter l’utilisation de la chirurgie, de la radiothérapie, de la chimiothérapie. Ces traitements s’articulent dans une stratégie thérapeutique multidisciplinaire.

Les cancers du testicule peuvent comporter plusieurs sortes de tumeurs: la plus fréquente est une tumeur germinale (90 % des cas) qui se développe à partir de cellules germinales précurseur des spermatozoïdes. Deux types tumoraux se rencontrent aussi de manière habituelle mais plus rare: les tumeurs à cellules de Leydig (ou Sertoli. et Leydig) et les lymphomes non hodgkiniens (moins’ de 5 % des cas respectivement). Les premières se rencontrent à tout âge, et le traitement est presque exclusivement chirurgical (orchidectomie). Les secondes sont traitées comme tous les autres lymphomes. Enfin, on décrit quelques autres’ formes exceptionnelles de cancers, tels des sarcomes et des métastases. Nous ne traiterons ici que des tumeurs germinales qui sont de loin les plus fréquentes.

Deux formes distinctes de tumeurs germinales sont décrites et très schématiquement opposées : les séminomes et les tumeurs germinales non séminomateuses. Brièvement:

• Les séminomes surviennent après l’âge de 35 ans (jusqu’à 50- 55 ans) et ont un aspect histologique homogène, ne sécrètent pas de marqueurs, ont souvent une extension limitée au testicule, sont sensibles à la radiothérapie.

• Les tumeurs germinales non séminomateuses surviennent entre 16 et 35 ans et ont un aspect histologique en général hétérogène, sécrètent très souvent des marqueurs, s’accompagnent souvent de métastases ganglionnaires et viscérales, sont sensibles à la chimiothérapie.

Il n’y a pas de facteur causal connu. En particulier, il ne semble pas y avoir de formes familiales. Bien entendu, on a décrit des cas survenus dans la même famille (deux frères, le père et le fils) mais c’est exceptionnel. Il existe un facteur favorisant important : la cryptorchidie (localisation intra abdominal d’un testicule à la naissance), qui multiplie par 12 le risque de cancer du testicule. L’incidence du cancer du testicule est de 4/100 000 hommes environ en France. Elle est toujours plus élevée dans les pays à haut niveau de vie. On observe environ 40 % de séminomes purs et 60 % de tumeurs germinales non séminomateuses. Les formes bilatérales de cancer du testicule s’observent dans 1 % des cas.

Dans l’ensemble, le diagnostic va être celui d’une grosse bourse, qui s’avérera être un gros testicule. Il s’agit donc d’une modification de consistance du testicule (qui devient pierreux et indolore), nettement identifiable par rapport à l’épididyme, dont il est séparé par un sillon.  Toutefois, le cancer du testicule se révèle très souvent à l’occasion de signes inflammatoires : douleur, rougeur et aspect pouvant en imposer pour une orchite. Dans ce cas, les urines sont stériles, et un traitement anti-inflammatoire et antibiotique est peu efficace ou inefficace. L’essentiel est de ne pas poursuivre un traitement inapproprié avant de faire réaliser une échographie  et de demander un avis à un urologue. En fait, le diagnostic ne fait pas de doute et impose le dosage préopératoire des marqueurs (hCG, AFP et LDH) avant l’exploration chirurgicale. Le marqueur tumoral est une molécule dosable dans le sang (protéine, enzyme, hormone, antigène) et sécrétée par le cancer. Il disparaît si le cancer régresse, il réapparaît si le cancer rechute ou évolue. Toutefois, il peut être normal alors que le cancer évolue (tumeur non sécrétante). Dans les cancers du testicule, on décrit trois marqueurs : hCG, AFP et LDH

Localement, la tumeur peut rester confinée à la glande, ou dépasser l’albuginée, ou envahir le cordon. En fait, le seul facteur pronostique d’atteinte à distance est la présence d’emboles dans les petits vaisseaux (lymphatiques et veineux) du testicule. En effet, les métastases peuvent suivre la voie lymphatique (ganglions lombo-aortiques) ou veineuses (métastases viscérales). On parle souvent de « masses résiduelles » qui correspondent à des résidus tumoraux dans la cavité abdominale à la fin de la chimiothérapie.
 
Pendant la période fœtale, le testicule est un organe intra-abdominal, ce qui explique le drainage lymphatique lombo-aortique le long du pédicule spermatique. Ces notions anatomiques sont importantes pour reconnaître la localisation préférentielle des ganglions métastatiques sur le scanner abdominal. Plusieurs catégories sont définies selon la taille des ganglions.

Les métastases viscérales les plus fréquentes sont situées dans le poumon (70 % des cas), les ganglions médiastinaux et sus-claviculaires (30 % des cas), le foie (20 %) et le cerveau (10 %). On peut déduire de ces constatations que le bilan d’extension standard doit comporter le dosage des marqueurs, un scanner thoraco-abdomino-pelvien, et, s’il y a des métastases pulmonaires, il faut ajouter un scanner cérébral. Les métastases osseuses étant très rares, la scintigraphie osseuse n’est pas indiquée. Le diagnostic de séminome ou de tumeur germinale non séminomateuse est donc fait sur l’aspect anatomopathologique et la valeur des marqueurs tumoraux (hCG et AFP). L’appréciation de l’extension se fonde sur les marqueurs tumoraux après orchidectomie et le scanner thoraco-abdomino-pelvien. L’attitude thérapeutique est totalement différente selon que l’on est en présence de l’un ou de l’autre des deux types tumoraux.